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Enfermera privada: Un servicio cubierto por Medicaid
Junio, 2024
Los servicios de una enfermera experimentada en el hogar permiten que niños con necesidades médicas complejas obtengan los cuidados que requieren en un ambiente familiar, seguro y lleno de amor. En el caso de aquellos niños que están cubiertos por Wisconsin Medicaid, incluyendo Badgercare Plus, Katie Beckett Medicaid o SSI Medicaid, su tarjeta de ForwardHealth puede cubrir los costos de enfermeras privadas en sus propios hogares. Este beneficio se denomina, servicios de “private duty nursing”, (PDN, por su sigla en inglés).
Cómo calificar para los servicios de PDN
Si su niño necesita al menos ocho horas de servicios de una enfermera calificada en un período de 24 horas, puede que califique para PDN. Si su niño requiere menos de ocho horas de atención de una enfermera cada día, puede que califique para otro servicio, denominado intermittent nursing care (cuidados intermitentes de enfermería), pero muy probablemente no calificará para servicios de PDN. Cuando usted esté evaluando la situación personal de su hijo para saber si califica para PDN, piense en el tiempo implicado en todos los cuidados y atenciones de enfermería que debe tener diariamente. Los doctores de su hijo pueden ayudarlo en este proceso.
Aquí hay algunos ejemplos de tareas que el Departamento de Servicios Humanos de Wisconsin considera que requieren la atención de una enfermera altamente calificada y experimentada.
- Manejo de traqueotomía
- Infusiones continuas de oxígeno que resulten en hospitalización si se detienen por más de una hora
- Administración de medicamentos o nutrición a través de una vía central
- Succión frecuente para mantener la vía respiratoria libre
- Ventilación mecánica (ventilador o CPAP)
Cuidados que no califican para una enfermera experimentada bajo los reglamentos de Medicaid de Wisconsin:
- Alimentación gastronómica (incluido el tiempo necesario para iniciar, desconectar y eliminar – no el tiempo completo que se dispensa la alimentación.)
- Manejo de vómito crónico
- Manejo de heridas comunes o no significativas
Para mayor información sobre este tema, lea la sección del manual de ForwardHealth: qualifying for private duty nursing.
Asegúrese de que sus servicios de PDN estén aprobados por el Medicaid de Wisconsin
No obstante, algunos planes de seguros privados pagan por PDN, Medicaid de Wisconsin solo pagará por el servicio si se ofrece por medio de una agencia de salud certificada por Medicaid para brindar servicios en el hogar, o por una enfermera aprobada por Medicaid. Es importante confirmar que la agencia o la enfermera independiente con la que usted trabaja esté autorizada para cobrar a Medicaid, para que la tarjeta ForwardHealth de su hijo cubra el costo total de esos servicios.
Antes de iniciar los servicios, usted necesitará contactar a una agencia o una enfermera independiente. Ellos desarrollarán un plan de cuidados y someterán una solicitud de autorización previa (PA, por su sigla en inglés) a Medicaid de Wisconsin, la cual debe ser aprobada antes de iniciar los servicios.
Consejos para las familias
Sabemos que hay una escasez de proveedores de atención directa que está impactando la capacidad de las familias de Wisconsin para hallar enfermeras privadas. Muchas agencias no pueden contratar suficientes enfermeras para llenar sus puestos. Converse con otras familias, con la enfermera y el personal de la escuela de su hijo y con personal del hospital o del sistema de salud donde su hijo recibe cuidados. Puede que ellos tengan la capacidad de conectarlo con una agencia o con una enfermera independiente. Otra opción es encontrar una enfermera dispuesta a trabajar con su familia y a iniciar el entrenamiento requerido y el papeleo implicado para convertirse en un proveedor de servicios de Medicaid.
Cómo empezar
- Los proveedores médicos de su hijo pueden recomendar agencias que brindan atención en el hogar, así como enfermeras independientes. También puede preguntar en su hospital local o en uno de los hospitales de niños de Wisconsin a su personal de programas de cuidados complejos.
2. Una vez que haya decidido quién será su proveedor de PDN, ellos trabajarán con usted y con los doctores de su hijo para desarrollar un plan de cuidados. Este plan de cuidados incluirá: una evaluación médica, órdenes de medicamentos y tratamientos, metas del tratamiento, los cuidados que serán brindados y demás información relevante.
Si usted está trabajando con una enfermera independiente, usted puede convertirla en la persona enlace para autorizaciones previas para su hijo (Prior Authorization Liaison o PAL, por su sigla en inglés). Tome nota de que, en este momento, el tiempo invertido por un PAL para completar la documentación requerida, no está cubierto por Medicaid.
3. La enfermera de funciones privadas o PDN también hablará con usted acerca de sus otras responsabilidades y las necesidades de apoyo de su familia. Le preguntará sobre su habilidad para ofrecer cuidados y tratamientos médicos, sobre su horario cotidiano, incluyendo sus horas de trabajo y de escuela, sobre sus hábitos de dormir y el cuidado que debe ofrecer a otros niños o miembros de su familia.
4. Una vez completado el plan de cuidados, la agencia de salud en el hogar o la enfermera privada:
- Preparará una solicitud de autorización previa (PA),
- hará que usted firme que ha leído y aprobado el plan de cuidados y la solicitud de autorización previa y,
- someterá la solicitud de autorización previa y el plan de cuidados a Medicaid de Wisconsin para su revisión y aprobación.
5. Si el personal de Medicaid tuviera preguntas, puede que envíen la solicitud de autorización previa de vuelta a la agencia de salud o a la enfermera privada para obtener mayor información o documentación.
6. Luego usted recibirá una carta del Departamento de Servicios de Salud informándole si su solicitud ha sido aprobada, modificada o rechazada. Una autorización previa se modifica cuando aprueban menos tiempo de cuidados de enfermería del solicitado originalmente.
¿Qué sucede si los servicios de la PDN son modificados o denegados? Su derecho de apelación
Las familias tienen derecho de apelar una solicitud de servicios de PDN que haya sido modificada o denegada. Empiece por llamar a la agencia de servicios de salud en el hogar, o a la enfermera independiente que ha sometido el plan de cuidados y la solicitud de autorización previa. Pregunte si hay detalles, documentación adicional o información médica que quizás se haya quedado por fuera. Si usted siente que el rechazo es una decisión injusta, su familia puede apelar la modificación o denegación solicitando una audiencia justa (a fair hearing). Esto por lo general se hace por medio de una llamada telefónica con un Administrative Law Judge (ALJ), un juez administrativo, y no requiere que se contrate a un abogado. Tenemos más información detallada de este proceso en la hoja informativa de Family Voices sobre apelación de una denegación de Medicaid: Medicaid: How Do I Appeal a Denial.
PDN fuera de su hogar
Pese a que los servicios de PDN son proveídos por lo general en su hogar, si su hijo pasa tiempo cada día en la escuela o en otro ambiente comunitario, los servicios de enfermería pueden ser ofrecidos fuera de su hogar. Sin embargo, Medicaid solo cubrirá los gastos de servicios FUERA del hogar si su hijo está aprobado por PDN DENTRO de su hogar y su plan de cuidados autoriza servicios de enfermería en otros lugares como la escuela.
INFORMACIÓN Y RECURSOS
Wisconsin Wayfinder: Children’s Resource Network o 877 – WiscWay (877.947.2929)
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